健谈的经济学家

今天，美国最高法院将开始就奥巴马总统签署的医疗改革法案进行口头辩论。我将把你从我个人对宪法的无知喋喋不休中拯救出来——毫无疑问，在网上其他地方很容易找到这样的观点。但在此背景下，似乎有必要指出这样一个基本事实:在美国，雇主提供的医疗保险正在消失。

这是一个基于来自美国人口普查局的数据的数字（见表hib-1在这里)。最上面的这条线显示，2000年，基于雇主的医疗保险覆盖了65%的美国人口，2010年为55%。自大衰退开始以来，这种下降似乎已经加速，但它已经开始了。另一方面，医疗补助计划覆盖的美国人口比例从2000年的10%上升到现在的16%，没有医疗保险覆盖的美国人比例从2000年的13.6%上升到2010年的16.3%。图中未显示的其他类别变化较小。直接购买私人健康保险的人数略有下降，从1999年的10.6%下降到2010年的9.8%。医疗保险和军队健康保险有所扩大，医疗保险占人口的比例从1999年的13.4%上升到2010年的14.5%，军队健康保险占人口的比例从1999年的3.1%上升到2010年的4.2%。

“最近雇主赞助的健康保险的经验可以被视为一种加剧慢性病的急性疾病。急性疾病 - 剧烈的经济性和薄弱的就业形势 - 可能会在某些时候解决。但是潜在的慢性病疾病的医疗保健成本 - 可能会持续存在。保健成本上升有助于解释为什么雇主变得越来越少，否则将雇主赞助的覆盖范围越来越不可能作为边缘福利。成本上升也促使雇主要求工人贡献更大的保费和肩膀增加患者通过更高的推迟，Coinnurance和Copa身分在服务点分享。如果卫生保健成本继续超过工资增加，更多工人可能会得出结论，健康覆盖率不值得成本。...

“关于国家卫生改革对雇主赞助保险的影响有力的争论。卫生改革的最佳估计项目将有点净影响，但估计差异很大。然而，辩论经常错过关键点 - 雇主 -赞助保险很可能会继续侵蚀或没有健康改革，特别是低收入家庭和小公司雇用的家庭。...也许更多雇主赞助保险的长期未来的核心是保健交付和支付系统改革，是卫生改革的其他重要组成部分，成功地减缓了雇主和雇员面临的医疗保健成本和健康保险费的增长。“

对于那些没有读过历史的人来说，值得记住的是，雇主提供的医疗保险在美国经济中的主导地位是一个历史性的意外。Melissa Thomasson提供了一个很好的概述《从疾病到健康:二十世纪美国健康保险的发展》2002年7月号经济史上的探索，但这不是在线免费提供。然而，汤斯森在经济历史协会网站提供简要概述在这里。

托马森指出，美国有医疗保险的人数从1940年的1500万上升到1960年的1.3亿。蓝十字/蓝盾计划始于20世纪30年代。在第二次世界大战期间，政府做出了一个重大决定，鼓励雇主提供医疗保险，而不是对个人获得的医疗保险价值征税。Thomasson:

在第二次世界大战期间，工资和价格控制阻止雇主利用工资来争夺稀缺的劳动力。根据1942年的《稳定法案》，国会限制了企业可以提供的工资增长，但允许采用雇员保险计划。通过这种方式，医疗福利提供了一种保障工人的方式. ...1949年，国家劳工关系委员会就Inland Steel Co.和United Steelworkers Union之间的劳资纠纷作出裁决，称“工资”一词包括养老金和保险福利。因此，在协商工资时，工会也被允许代表工人协商福利。这一裁决后来得到美国最高法院的确认，进一步加强了以就业为基础的体系。

“也许是政府干预最有影响力的方面，以塑造雇主的健康保险制度是雇主为员工健康保险计划的雇员提供的税收待遇。首先，雇主没有就他们对员工健康的贡献支付工资税在某些情况下，雇员没有就雇主对其健康保险计划的贡献支付所得税。第一次这样的排除在1943年的行政执照下发生，这表明雇主直接向商业支付的付款用于组医疗和住院员工的保险公司不征税为员工收入。虽然这种特殊的裁决在适用性的高度限制性和有限的情况下，其在1954年被编纂和延长。根据1954年的内部收入（IRC），雇主对员工卫生计划的捐款免征雇员应纳税收入。由于这种纳税的赔偿形式，在20世纪50年代，健康保险的需求进一步增加......“

我没有深入了解美国最高法院如何统治奥巴马卫生保健立法。But the U.S. health care system continues to face severe problems: tens of millions of uninsured Americans with their share of the U.S. population rising, rises in health care costs that continually outstrip inflation, and the ongoing decline of employer-provided health insurance, the main mechanism through which a majority of Americans have received their health insurance in the last half-century. Whether the Affordable Care Act is ruled constitutional or not, it's abundantly clear that it won't be a final answer to these issues; indeed, it may well end up being a transitional piece of legislation that needs to be thoroughly revisited and reworked. For example, the国会预算办公室最近估计根据《平价医疗法案》，考虑到一些公司将扩大医疗保险覆盖范围，而另一些公司将缩小或不提供医疗保险，到2019-2022年，由于该法律的影响，网上约有3-5百万人将获得雇主赞助的保险。


注:感谢胡丹璐(Danlu Hu)汇总健康保险覆盖范围的数字。