2016年6月2日星期四

抗生素耐药性的集体行动问题

“我们估计,到2050年,如果我们现在不找到积极的解决方案来减缓耐药性的上升,每年将有1000万人的生命和累积100万亿美元的经济产出面临风险。即使在今天,每年仍有70万人死于耐药感染。抗生素是一种特殊类别的抗菌药物,支撑现代医学,因为我们知道:如果他们失去效力,关键医疗程序(如肠道手术,剖腹产,关节置换和治疗,抑制免疫系统,如癌症化疗)可能变得太危险的执行。抗菌素耐药性(AMR)的大部分直接和大部分间接影响将落在中低收入国家。事情并不一定要这样。经济影响也已经很重大。仅在美国,每年就有200多万例感染是由至少对一线抗生素治疗有耐药性的细菌引起的,这使得美国卫生系统每年多花费200亿美元。”
这是报告上的“全球应对耐药感染: 最终报告和建议。”《抗菌素耐药性评估》是由英国政府建立的,由维康信托基金和英国卫生部资助,由吉姆·奥尼尔担任主席(他曾在高盛担任首席经济学家多年“金砖四国”指的是巴西、俄罗斯、印度和中国等新兴经济体)。背景报告是该报告的支持文件在这里

对经济学家来说,抗生素耐药性属于集体行动问题的分析范畴,即在这种情况下,追求个人利益的经济行动者没有动机考虑社会成本。空气和水污染问题可以归入这一类。就抗生素而言,它们显然帮助了许多病人,也可以帮助牲畜增重。但是,那些为了个人利益而使用抗生素的人没有动机去考虑,当抗生素被普遍使用时,耐药性的演变可能会使它们的有效性降低,或者干脆就是无效。该报告(第16页)用经济学家喜欢用的术语对抗生素耐药性问题进行了讨论:外部性、不完全信息和公共产品。

解决这个问题的政策在概念上很简单。从长远来看,鼓励公司研发新的抗生素(以及其他对抗细菌感染的方法)。鉴于许多现有的抗生素非专利和提供廉价的仿制药,也鉴于医生可能更愿意持有的新抗生素储备,除非或直到当前版本不工作,努力创造新的抗生素可能不会像一个非常令人鼓舞的市场追求没有一些额外的政策措施。但在短期内,政策需要减少过度随意使用抗生素。如果只有在真正需要的时候才使用抗生素,那么抗生素耐药性的问题就可以得到缓解。以下是我在报告中提到的这些步骤。

1)过去,许多医生开出抗生素的处方是基于“不会有伤害”的理念,虽然抗生素不太可能伤害到特定的病人,但抗生素耐药性这一更广泛的社会问题确实会造成伤害。因此,一套政策将鼓励医生只在真正需要的时候才开抗生素。“一项研究表明,在比利时,冬季流感季节减少抗生素使用的活动导致处方减少了36%。在16年的时间里,单是药物成本的累积节省就达到了每一欧元花费的130欧元(150美元)。”这里的关键是抗生素只对细菌感染有效,对病毒根本不起作用。该报告指出,腹泻病每年在低收入和中等收入国家造成约110万人死亡。然而,大约“70%的腹泻病发作是由病毒而不是细菌感染引起的,抗生素对这种感染无效,但抗生素仍经常被用作治疗手段。”

也许最重要的发展将是快速诊断工具,这样医生就可以或多或少地实时——或者可能在几个小时内——判断是否感染了细菌,以及与哪种细菌有关。这项技术将意味着抗生素的使用更少,靶向性更好。正如报告所指出的,现在的情况并非如此。
“当医生和其他医疗专业人员决定是否开抗生素时,他们通常使用所谓的‘经验’诊断:他们会利用自己的专业知识、直觉和专业判断‘猜测’是否存在感染,以及什么可能导致感染,从而确定最合适的治疗方法。”在某些情况下,稍后将使用诊断工具来确认或更改该处方。这一过程在几十年里基本没有改变:大多数测试都是基于实验室的,对于一个在20世纪50年代接受培训的医生来说,使用的是起源于19世纪60年代的过程,看起来会很熟悉。细菌必须培养36小时或更长时间,以确定感染的类型和它容易感染的药物。一个重症患者不能等待这么长时间的治疗,即使健康风险没有那么高,大多数医生的手术和药房都面临时间、病人和经济压力,必须更快地满足病人的需求。”

2)首先采取公共卫生措施避免人们生病,因此抗生素就不那么需要了。特别是在发展中国家,减少疾病的主要步骤包括改善卫生条件和清洁饮水,以及开展疫苗接种运动。主要集中在发达国家,应该减少感染发生在卫生保健机构中:“在发达国家,七至10%的医院住院病人将合同某种形式的医疗-相关感染(HCAI),这一数字上升到三分之一的病人在重症监护病房(icu)。这些发病率水平在低收入和中等收入环境中甚至更高,
医疗设施可能面临极端的限制,有时就像获得清洁和洗手的自来水一样基本。”

3)在农业上大幅减少抗生素的使用,抗生素不仅经常被用于治疗生病的动物,而且还作为一种万能的帮助,防止动物生病和帮助它们增加体重。这些抗生素通常通过处理动物排泄物等方式进入环境,从而刺激细菌产生耐药性。“家畜使用的抗生素数量巨大,通常包括那些对人类很重要的药物。例如,在美国,被FDA定义为对人类具有医学重要性的抗生素中,超过70%的总用量(按重量计算)被用于动物。许多其他国家也可能在农业上使用比人类更多的抗生素,但他们甚至没有保存或公布这方面的信息。”

推进这些政策措施应该是当务之急。一个最近在一名美国患者身上发现了一种对抗生素具有耐药性的细菌.(关于这一发现的科学文章发表在杂志上抗菌药物和化疗这里是可用的。

之前的两篇关于抗生素耐药性的文章,请参阅:


致敬:和其他许多人一样,我怀疑,我偶然看到这篇关于抗生素耐药性的特别报道,是因为《纽约时报》的一个封面故事经济学家2016年5月21日杂志:the经济学家领导是在这里;更详细的文章在这里