2017年12月20日星期三

对单一支付者医疗制度的思考

“单笔付款人”保健的标签倾向于隐藏许多选择仍然需要制作的现实。例如,“单身付款人”计划可能涉及政府为标准化的健康保险计划提供优惠券,或者可以提供私营公司提供的保险计划之间的选择。它可能涉及补充私人健康保险:例如,单笔付款人Medicare计划通常会补充“Medi-Gap”的私人政策。“单身付款人”计划可以资助一般税收收入,或者通过可能因年龄或其他方式而异的保险费计费。“单身付款人”计划可能拥有最多的医疗保健提供者作为政府员工,或作为私营公司的雇员。“单笔付款人”计划可以在国家层面或处于区域性或国家或国立级别。它可能涉及全国各地的相同的价格和支付结构,或者允许跨越地区的大量变化。

著名的医疗保健经济学家VICTOR R. FUCHS,谁敏锐地意识到这些区别和许多其他人,仍然解决了“美国医疗保健系统的单一付款人的答案”中的问题才能解决问题在《观点》杂志的文章里美国医学协会杂志(2017年12月18日在线发布)。他专注于单一支付者如何可能影响三种结果:未参保人数、美国健康结果和医疗保健成本。

关于覆盖未参保人的问题,富克斯写道(脚注省略):
“关于没有保险的人,几乎任何形式的单一支付者都可以实现全民医疗保险。但许多不那么全面的改革也可能如此。尽管平价医疗法案成功地增加了美国拥有医疗保险的人数,但仍有大约2500万美国居民没有医疗保险。全民医保要求(1)对因太穷或太病而无法以精算正确的保费获得保险的个人提供补贴,(2)强制(即强制)让其他人参与并暗中为补贴做出贡献。没有补贴和强制,任何国家都无法实现全民覆盖。如果美国愿意采用这两个原则,它可以相对迅速地实现全民覆盖。通过分析皮尤研究中心(Pew Research Center)对美国人口(包括近2000名成年人)的一项调查的答案,可以评估公众对补贴和强制的态度。少数人只赞成补贴,少数人只赞成强制。然而,并不是大多数人支持补贴和强制。”
关于单笔付款人是否会改善健康成果,FUCHS指出:“单身付款人通过提供更平等的医疗机会来改善健康结果,但关注健康的社会决定因素可能是改善健康的更有效的方式。“我指出了一些证据,以及关于美国医疗保健支出的大量浪费的证据,“美国医疗保健:逆流而上的案例(2017年3月15日)。

“单身付款人最强大的案例是控制护理成本的可能性,”Fuchs辩称,但结果将取决于计划的具体结构。他写:
“美国高昂的医疗费用(每人每年大约10 000美元)造成了几个主要的国家问题:工资停滞或增长缓慢;削减州和地方在教育、基础设施和其他有价值项目上的支出;以及国家债务的增加。如果随着时间的推移,美国能够将医疗保健支出(目前占国内生产总值(GDP)的18%)限制在其他高支出国家的水平(目前占国内生产总值的12%),每年将有超过1万亿美元可用来满足其他私人和公共需求. ...
“美国医疗保健系统管理的过度支出和对该系统的物质和人员投入的垄断价格占美国医疗保健较高成本的很大一部分。然而,占GDP的18%和12%之间的差距,有一半以上要归因于美国各种服务的成本更高。这种类比并不完美,但美国和其他高收入国家在医疗保健方面的最大区别,与全食超市(Whole Foods)和沃尔玛(Wal-Mart)在食品支出方面的区别类似。在美国,医疗保健的形式是更多地使用专家和次专家,更多地使用技术,如磁共振成像(MRI)扫描和乳房x线照片,以及更昂贵的药物组合(Whole Foods)。美国的医疗保健不采取更基本的保健(如沃尔玛)的形式,比如看医生或在急症护理医院呆上几天,而这些往往是同行国家更大的。值得怀疑的是,这种更昂贵的组合是否能产生更好的健康结果. ...
“分散的融资体系是美国医疗费用高的主要原因之一。谨慎地将融资整合为某种形式的单一支付方体系可能是唯一可行的解决方案。但单一支付国说起来容易做起来难。”
例如,在私有国家运行的“单笔付款人”系统,同时在私营部门公司提供的保险计划之间提供选择以及购买私人辅助保险的可能性,同时从分散的私营部门提供者购买卫生保健,不太可能提供成本节约。

加拿大怎么样?在同伴“观点”论文发表的一天,C. David Naylor认为,加拿大的榜样在“加拿大作为单一付款商在美国的单一付款方式中的美国普遍医疗保健的适用性有限:一个边界选择。”正如他所指出的那样,“加拿大”系统实际上是省份或地区经营的13个不同的系统。它在1957年在加拿大的每家医院都是非营利性或政府运行的时候颁布的。加拿大受议会制度的管辖,这意味着政府的权力可能会对它的需求进行制定,而且令人担忧的立法者担心,因为他们从游说者的压力下达到了特殊漏洞的过程。奈勒写道:
“更重要的是,鉴于美国医疗保健的近乎混乱多元化,对加拿大的强烈参考作为示例混合的结束和手段。在经合组织国家的经合组织国家/地区的不同篮子达到普遍覆盖,有或不使用多个保险公司或中间人administrative entities. Arguably, no country actually has a single-payer health care system for all services. Instead, there are varying mixes of public and private funding for specific services. Canada’s public share (70%) is on the low end of the spectrum owing to the narrow scope of Canadian Medicare. Federal cost-sharing constrains provinces only to cover all necessary medical services and hospitalizations. Various other services are covered at provincial discretion, but the core coverage under US Medicaid is more generous than that available in any of Canada’s 13 health care systems. ...
例如,众所周知的英联邦基金(Commonwealth Fund) 2014年和2017年的排名,在11个对等国家中,加拿大分别排在第10位和第9位,略高于一直垫底的美国。这些排名反映了组织和财政上的结构性弱点,这些弱点困扰着加拿大所有的次国家计划,在最近的一份联邦报告中进行了广泛的审查。政策分析师一再指出,有限的整合是支付体系的关键缺陷,该体系的支付体系在上世纪70年代基本上陷入困境。然而,由于缺乏中介机构,如美国的综合交付系统或负责任的医疗组织,整合受到了限制。特别是,医疗协会拥有直接与省级政府谈判的代表权,而且,尽管有观点认为统一激励措施符合共同利益,但他们拒绝将医疗预算与其他卫生保健服务部门合并。使加拿大医疗保健制度现代化是如此困难,以至于2013年的一篇学术专著只关注了医疗保健政策中“范式冻结”的原因。
这一切都不是说美国医疗保健系统没有一些教训,可以从加拿大系统以及德国,瑞士,荷兰和其他系统中学习。但只是说“单身付款人”并不解决美国人想要从健康保险和医疗保健的广泛差异,或跨国,地区和城市/农村地区提供的医疗保健数量和成本的广泛差异。如果美国医疗保健系统是填字游戏,“单个付款人”是拼图中的一个词 - 随着剩余的仍然需要填补。