2018年3月22日星期四

阿片类药物:由医疗行业带给您

有很多关于阿片类药物危机的谈话,但我并不相信大多数人内化的内容只是有多可怕。设置舞台,这里有几个数字2018年总统经济报告

服药过量死亡人数从上世纪90年代末的每年约7000-8000人急剧上升到2016年的超过4万人,这当然只是社会问题的一个反映,社会问题不仅仅包括死亡。


然而,阿片类药物危机的性质正在发生变化。从2000年到2010年,过量用药死亡的增加主要是由于处方药。最近,海洛因和芬太尼等合成阿片类药物导致的过量死亡人数上升。


很明显,当前阿片类药物危机的根源在于处方行为:坦率地说,是美国医疗保健专业人员做出的决定造成了这种情况。的美国疾病控制与预防中心(Centers for Disease Control and Prevention)在其网站上发布了说明他说:“从1999年到2014年,美国处方阿片类药物的销量几乎翻了两番,但美国人所报告的疼痛量并没有总体变化。在此期间,处方药阿片类药物过量致死的人数也增加了。”

CDC还提供了一个引人注目的图表,显示了各州的阿片类药物的差异。再次从网站“2012年,开具阿片类药物处方最多的州的卫生保健提供者开具的人均阿片类药物处方几乎是开具阿片类药物处方最少的州的3倍。导致人们疼痛的健康问题在不同的地方没有太大的差异,也不能解释处方上的差异。”
有些州的人均阿片类药物处方比其他州多。这张彩色编码的美国地图显示了2012年美国50个州加上哥伦比亚特区每100人开具的阿片类药物处方数量。四分位数(每100人的阿片类处方):州:52-71个:HI, CA, NY, MN, NJ, AK, SD, VT, IL, WY, MA, CO;72-82.1: nh, ct, fl, ia, nm, tx, md, nd, wi, wa, va, ne, mt;82.2-95: az, me, id, dc, ut, pa, or, ri, ga, de, ks, nv, mo;96-143:国家处方审计(NPATM)数据来源:IMS, 2012。
但虽然阿片类药物危机的根源来自处方的这种兴奋,但阿片类药物滥用本身的问题更为复杂。在许多情况下,似乎发生了什么样的是,随着阿片类药物的规定,良好的朋友,家庭和卖出良好的供应。这是CDC的另一个图表,这是讨论滥用阿片类药物的人。其中三个类别是:由朋友或亲戚免费提供;从朋友或亲戚偷走;并从朋友或亲戚那里买来。
阿片类药物疼痛缓解的来源最近使用过去年度非医疗频率[a]
例如,一项研究发表在JAMA手术2017年11月发现,在手术后被规定的疼痛缓解疼痛的患者中,67-92%最终未使用他们的全部审查。

这种叙述的医学职业如何推动阿片类药物危机已经从医生那里得到了一些推动力。例如,Nabarun Dasgupta,Leo Beletsky和Daniel Ciccarone写道(阿片式危机:在2018年2月的美国公共卫生期刊(第182-186页)中的第2018年2月份没有容易解决其社会和经济决定因素。acknowledging the evidence, the paper veers into the importance of "the urgency of integrating clinical care with efforts to improve patients’ structural environment. Training health care providers in “structural competency” is promising, as we scale up partnerships that begin to address upstream structural factors such as economic opportunity, social cohesion, racial disadvantage, and life satisfaction. These do not typically figure into the mandate of health care but are fundamental to public health .As with previous drug crises and the HIV epidemic, root causes are social and structural and are intertwined with genetic, behavioral, and individual factors. It is our duty to lend credence to these root causes and to advocate social change."

坦率地说,这篇文章在我看来是在试图证明医疗行业做出了非常糟糕的决定。我们在1999年就有了根源。我们现在有了根本原因。这并不是导致我们遭遇阿片类药物危机的根本原因。

另外一个例子,莎莉·萨特尔(Sally Satel)撰写了一篇题为《阿片类药物危机背后的神秘原因:医生开的止痛药并不是最大的威胁》(The Myth of What’s Driving The Opioid Crisis: doctor - prescription painkillers)的文章政客(2018年2月21日)。她做了一些合理的积分。对于阿片类药物的目前崛起是由海洛因和芬太尼而导致的,而不是处方阿片类药物。只有一项非常小的百分比那些规定的处方阿片类药物成为瘾君子,而且许多人有以前的成瘾问题。

作为缎子易于承认:
反过来,数百万个未使用的药丸最终被药物箱子清除,由经销商累计销售或由患者贩卖,然后销往新用户每毫克约1美元。随着更多规定的药丸被转移,非患者会出现机会,以获得它们,滥用它们,沉迷于他们并死亡。根据Samhsa的说法,在2013年和2014年滥用处方止痛药的人中,大约一半的人表示,他们从朋友或亲戚那里获得了那些止痛药,而只有22%的人表示他们从医生那里获得了药物。其余的要么从经销商或“医生购物”购买的人那里偷走或购买了他们所知道的药片(即,从多名医生获得多个处方)。因此,转移是一个严重的问题,大多数滥用或沉迷于阿片类药物止痛药的人并不是那些被规定的痛苦患者。
但她的论点是,尽管5-10年前出现在治疗中心的海洛因成瘾者中,有四分之三的人说他们是从使用处方阿片类药物开始的,但最近的证据表明,成瘾者是从直接使用海洛因和芬太尼开始的。最终,他写道:
我们需要的是需求方政策。寻求减少使用药物的愿望的干预措施,成为止痛药或非法阿片类药物,值得大大的政治意愿和联邦资金而不是他们所收到的。在我看来,两种最必要的步骤是更好地利用抗成瘾药物和建立更好的成瘾基础设施。
这个具体的建议是有实际意义的,而且它肯定比习惯性地调用“根源”要好,但我承认它仍然以错误的方式激怒我。我们在1999年也没有这些需求方面的干预,但是药物过量的数量要低得多。当然,阿片类药物危机的性质近年来已经发生了变化。但是处方阿片类药物的处方数量仍然是1999年的三倍。鉴于医学界点燃了当前阿片类药物危机的火焰,通过指出这场大火现在已经蔓延到其他阿片类药物来寻求减轻指责似乎是一种回避。


有关可能的策略步骤列表,一个起点是总统的打击毒品成瘾和阿片类药物危机委员会于2017年11月公布了其报告。这56项建议大量使用了“协作”、“模范法规”、“问责制”、“模范培训计划”、“最佳做法”、“数据共享中心”、“以社区为基础的利益攸关方”、“明确针对贩毒组织”、“国家推广计划”、“纳入质量措施”、“采用过程、结果、以及治疗服务的预测措施""在所有健康学科中优先考虑成瘾治疗知识"“远程医疗”,“利用以家庭为中心的综合方法”,“对现有研究项目的全面审查”,“对任何基于证据的新技术的快速审查过程”等等。这里可能埋藏着一些很好的建议,比如深埋在山坡上的化石。希望有人能把它们挖出来。